疑难及少见不明原因发热病例的诊断难点与要点

引用: 倪武. 疑难及少见不明原因发热病例的诊断难点与要点 [J] . 中华传染病杂志,2017,35 (11): 658-663.

发热是临床最常见的症候群之一，其中长期发热而无法明确诊断者更是对临床工作提出了很大的挑战。

自1961年美国学者Petersdorf和Beeson首次对不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)这一疾病诊断名称提出明确的定义以来，对FUO的相关研究至今已经过了50余年。

期间，FUO的定义历经了反复的修订和完善，1991年Durack和Street建议依据FUO发病人群的基础疾病状况以及发病地点等的不同，将FUO区分为四类，即：经典FUO(classical FUO)、医院获得性FUO(nosocomial FUO)、中性粒细胞减少性FUO(neutropenic FUO)和HIV相关性FUO(HIV-associated FUO)。

目前我国对FUO较为普遍被接受的定义为：持续发热3周以上，口腔测体温至少3次≥38.3 ℃或至少3次体温在1天内波动≥1.2 ℃，门诊随访或住院达1周以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规实验室检查仍未明确诊断者。

半个多世纪以来，FUO的辅助诊断手段(诸如组织活检技术、病原微生物分离技术、免疫学诊断技术、分子生物学诊断技术以及各类影像学诊断技术等)取得了长足的进步，FUO的诊治水平总体呈上升趋势。

但是，近年来文献报道FUO的最终不明诊断率却未见降低，甚至有升高趋势；国外报道的FUO不明诊断率一般为7%～30%，个别报道甚至可达50%以上，显著高于国内报道的5%～15%。

造成这一现象的主要原因在于，临床研究中对FUO病例的入组标准比以往更加严格，且国外很多研究报道中所入组病例很多是以往已在其他医疗机构系统就诊而仍未明确诊断者。

FUO病例中一些疑难及少见病例的诊断问题仍旧是对临床工作一项极大的挑战。

本文拟对这部分患者的诊断思路及注意事项进行讨论。

一、FUO中疑难及少见病例概貌

顾名思义，FUO疑难病例即是指经过完整的FUO常规诊断流程(包括相关的影像学检查、病原学检查甚至活检)尚未获得明确的诊断线索、无法明确诊断者。而少见病例则是指由临床少见或罕见病因所导致的FUO。

目前国内对FUO病因的分布规律尚缺乏系统完整的统计资料，尤其缺乏多中心大样本研究证据。

2007年Cunha根据以往文献报道，对FUO病因分布常见程度进行了归纳(表1)。

但该资料主要是针对美国及北美地区发表的文献，而疾病的常见程度除存在显著的地域差异外，还与各个国家或地区的经济发展水平、文化生活习惯以及种族差异等因素有关。以往有研究显示，在亚洲地区的FUO病因中，感染性疾病所占的比例显著高于欧美等地区。

目前，《中华传染病杂志》编辑委员会组织专家编写的《发热待查诊治专家共识》将更为详尽地介绍国内外FUO常见、少见及罕见病因，再此不做赘述。

二、疑难及少见FUO病例的诊断难点

1．疾病临床表现不典型或缺如：

在FUO的诊治实践中，即使是疑难病例，其病因也以常见病占绝大多数。造成诊断困难的原因往往是这些所谓常见病的临床表现不典型甚至缺如。例如：

①感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)患者如果未出现心瓣膜区的病理性杂音则可能对诊断造成很大的困扰，这一现象不仅可以发生于疾病早期瓣膜损害及赘生物形成尚不明显的阶段，也较常见于因静脉吸毒或静脉介入性操作等原因所导致的右心瓣膜感染者，而在少见的情况下，某些发生于二尖瓣IE患者(有的甚至已伴有腱索断裂)也可无明显的心脏杂音。

②在少见的情况下，一些发生于较隐匿部位的感染者，可以缺乏相应的症状从而造成疑诊困难：如脑脓肿患者无明显头痛、恶心、呕吐等主诉；盆腔感染者无明显下腹痛、尿频或里急后重等症状；以反复间断性发热为表现的胆道感染者无右上腹痛、黄疸、恶心及呕吐等等。

③对明确病因具有决定意义的辅助检查结果为假阴性或者难以获得检验样本：如结核菌素试验和(或)γ干扰素释放试验阴性的结核分枝杆菌感染(尤其是肺外结核患者)、特征性血清标志物阴性的系统性红斑狼疮、无明显淋巴结肿大的恶性淋巴瘤或多次骨髓穿刺活检均无未发现显著诊断线索的淋巴造血组织恶性肿瘤等。

2．虽为常见病，但发生于少见或罕见部位：

无论是感染性还是非感染性疾病，都有其常见的累及部位及其相应的临床征象。

如果这些疾病发生在了少见的部位，则必然对临床的疑诊乃至病因学确诊带来极大的困难。

国内有关FUO疑难病例的报道中即涉及了较多此类疾病，如：以淋巴结外侵犯(皮肤、肝或脾等)为主要表现的恶性淋巴瘤、无骨髓侵犯的白血病(髓外白血病)、累及全身多脏器的播散型非典型病原体(如鸟分枝杆菌、曲霉、组织胞浆菌及新型隐球菌等)感染、颅内奴卡菌感染、胆道新型隐球菌感染以及各种真菌引起的感染性心内膜炎、椎骨和(或)髂骨)骨髓炎等。

3．致病的病原微生物以常规方法难以分离或鉴定：

细菌培养是目前临床最经典、最常用的病原微生物诊断方法之一。而对于一些由少见病原微生物感染所致的感染，如仅采用传统的细菌培养分离方法必然会造成漏诊。

此类病原体的诊断往往依赖于在预先获得疑诊线索的情况下、针对性地采用相应的诊断技术，如特殊的分离培养方法、特定的病原体形态学分析、免疫学诊断乃至分子生物学诊断技术等。

以往文献报道可引起FUO的少见原微生物即涵盖了各种非结核分枝杆菌、布鲁杆菌、类鼻疽伯克霍尔德菌、奴卡菌、放线菌、立克次体、螺旋体、多种医学真菌、Whipple养障体(Tropherymawhipplei)以及多种寄生虫(如弓形虫、利什曼原虫、肝片吸虫、旋毛虫、巴贝虫及锥虫)等。

4．对各类少见或罕见病缺乏认识，即使症状较典型也易漏诊：

对于临床少见或罕见疾病的诊断依赖于临床经验的积累，这也是造成不同医疗机构间对FUO诊断水平存在差异的主要原因。

此外，某些疾病(尤其是感染性疾病)所具有的显著的发病率地区差异，也造成了不同地区对某种特定疾病的诊治水平会存在差异。

5．某些疾病属于临床排他性诊断，实际工作中难以决断：

在FUO的病因中，诸如成人Still病(adult onset still disease，AOSD)、白塞病、和缓性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(简称RS3PE综合征)以及不伴有颞动脉炎的风湿性多肌痛等疾病，目前尚无特异性诊断标志物，其诊断依赖于临床排除性诊断。

尤其是此类疾病的治疗均需要采用非甾体类抗炎药物或糖皮质激素，在启动治疗前需严格排除其他可能的病因(尤其是感染性疾病)以免掩盖、延误甚至加重病情，此时如何决策与随访也是对临床医师的一项挑战。

三、疑难及少见FUO病例的诊断要点

如前文所述，引起FUO的病因纷繁复杂。近20多年来，国内外研究者对FUO的诊断流程提出了不同的分级诊断方案(staged diagnostic protocol)，亦称为结构化诊断方案(structured diagnostic protocol)，这些方案虽然缺乏足够的循证医学证据的支撑与验证，且尚未达成全球共识，但对提高FUO的整体诊疗水平确实具有积极的意义。

然而，由于病例少、个体差异大，对于疑难少见病例的鉴别诊断而言，循证医学资料更为严重匮乏，更需要针对单个病例的个体特征、采取个体化的诊疗措施。

FUO中疑难及少见病例的病因分类与其他FUO病例类似，大致可分为四大类，即：

①感染性疾病涵盖了细菌、病毒、真菌、寄生虫、立克次体及螺旋体等各类病原微生物所引起的局灶性或系统性感染病。

②非感染炎症性疾病(non-infectious inflammatory diseases，NIID)以往对此类疾病的分类命名较为模糊和混乱，也被称为风湿性疾病、自身免疫性疾病、结缔组织病、胶原血管疾病或肉芽肿性疾病等等；近年来新命名的所谓自身炎症性疾病(autoinflammatory diseases，AID)，如家族性地中海热、高IgD综合征、肿瘤坏死因子受体相关周期热综合征、AOSD和克罗恩病等，也可纳入NIID范畴。

③肿瘤性疾病包括实体肿瘤及淋巴造血组织恶性肿瘤。

④其他如药物热、人工热(伪装热)、周期性中性粒细胞减少症及下丘脑功能障碍等。

疑难与少见FUO患者往往已经历了常规的FUO诊断流程而无法获得明确诊断，在其进一步的鉴别诊断过程中应遵循相对较为独特的规律。

总体而言，此类患者中表现为间断性发热的诊断难度高于持续性发热；发热病程越长，由感染性疾病引起的可能性越低；此外，随着诊断未明时间的延长，通过非侵入性辅助检查(如血液、痰、尿液、粪便检验和超声、MRI或CT等影像学检查)手段获得最终诊断的可能性越低。

总之，在FUO的诊断遇到困难时，需要拓宽鉴别诊断的思路，在进一步排除常见病、多发病的同时，应根据患者个体的临床特征，考虑其他少见或者罕见病的可能性。

这一方面需要临床医师对可能引起FUO的相关疾病具有较为全面的知识储备和临床经验的长期积累；另一方面，也应该充分关注在疑难或少见FUO病例的鉴别诊断中的一些关键性问题。

1．深入挖掘有"定位"价值的潜在诊断线索是获得最终诊断的关键：

1997年，de Kleijn等首次使用潜在诊断线索(potentially diagnostic clue，PDC)的概念，其后PDC一词逐步被国外学者用于FUO诊断流程的研究，特指那些可能对最后诊断具有提示作用的临床症状、体征及异常辅助诊断结果。

但在以往研究中，对PDC的定义相对宽泛，很多所谓的PDC对最终诊断并未起到有效的"导向"作用，甚至反而造成误导。

例如，Bleeker-Rovers等在一项有关FUO的多中心前瞻性临床研究中发现，73例入组患者中，每例患者平均有15项PDC，但其中81%的PDC是误导性的(missleading)，也没有1例患者仅根据PDC直接获得最终诊断。

因此，如何在疑难患者复杂多样的临床症候群中挖掘鉴别出真正具有"定向"价值的PDC是指导其进一步诊断流程的关键所在。

笔者认为，所谓"定位"价值应包含以下两方面的含义：一是有助于剔除临床鉴别诊断中的干扰信息，便于聚焦针对该患者的进一步诊断流程(如缩小可疑疾病的疑诊范围、指导制定下一步的辅助检查方案)；二是有助于发现患者体内可能存在的病变部位，为进一步通过恰当的侵入性操作获取诊断所需检验样本提供方向。

这些有定向价值的PDC涵盖的范围相当广泛。FUO患者中出现的某些特异性皮肤黏膜表现，即往往对诊断具有直接的提示作用。

例如：与系统性红斑狼疮相关的蝶形红斑或光敏感现象；与皮肌炎相关的"向阳疹"或Gottron征；与感染性心内膜炎相关的睑结膜、上颚或甲下出血点、Osler结节或Janeway斑；与结节性多动脉炎相关的浅表动脉分布的痛性红斑性皮下结节、皮肤网状青斑；以及对风湿热、类风湿性关节炎以及结节性脂膜炎等有直接诊断提示意义的在特定部位出现皮下结节等。

以往的很多文献报道中也比较详尽地罗列了一些临床常见PDC可见于哪些疾病(表2)，在本期发表的《发热待查诊治专家共识》中也将会对此做更为详尽的归纳总结，在此不做过多的赘述。

对于疑难少见FUO病例而言，在参照这些PDC所可能提示的疾病时，更应全面考虑其中较为少见的情况，以拓展临床诊断思路。

但值得强调的是，以往文献在归纳上述PDC的提示作用时，往往只关注了"定性"(有或无)的意义，而没有更好地关注某一项具体的PDC"量"的变化以及变化速度的差异。这些量和变化速率的差异在临床上也具有非常重要的提示价值。如果将这些指标异常笼统归纳，则可能导致其提示的病种过于庞杂，反而可能对临床诊断带来困扰。

但这也是今后有关FUO临床研究中更值得关注的问题。

例如，外周血嗜酸细胞轻度升高可以见于多种疾病，如药物过敏、何杰金淋巴瘤、猩红热、肾癌、结节性多动脉炎等；但如果出现嗜酸细胞显著升高(>20%)时，则应该更多地考虑蠕虫感染(如急性血吸虫病、管圆线虫病等)、嗜酸细胞增多症、嗜酸细胞白血病、嗜酸细胞筋膜炎和嗜酸细胞肉芽肿血管炎等疾病可能。亦有个案报道显示，在变应性肺曲霉病以及胆道新型隐球菌感染患者中，嗜酸细胞比例也可达40%左右或更高。

再如，当患者病程中出现白细胞、Hb或血小板短期内进行性降低时，则应高度警惕全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、组织细胞坏死性淋巴结炎(Kikuchi病)、噬血细胞综合征、内脏利什曼病、再生障碍性贫血和弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等可能，应寻找其他临床证据加以鉴别。

此外，影像学检查如果能够获得阳性结果，则对病变部位具有直接的指向作用，从而有利于针对该部位进行更深入的检查乃至活检取材。

近年来，随着18-氟-脱氧葡萄糖(¹⁸F-FDG)正电子发射计算机X线断层扫描技术(PET-CT)技术广泛应用于临床，有越来越多的临床证据显示了其在FUO诊断中的价值，尤其是在伴有红细胞沉降率和C-反应蛋白显著升高的患者中阳性率较高。有研究证明，与以往的放射性同位素标记白细胞扫描技术相比，PET-CT具有更高的敏感度和特异度，且对肿瘤病灶的诊断更有效。

目前，国内外报道提示PET-CT对以下病因引起的FUO可能具有较好的诊断价值：各类病原微生物引起的病灶性感染、淋巴瘤(既可用于诊断和分期，也可用于其疗效随访)、结节病、AOSD、血管炎(包括大血管炎或显微镜下血管炎)、克罗恩病、肠道憩室炎以及亚甲炎等。但由于PET-CT价格相对昂贵，关于其在FUO的诊断中的应用适应证以及应用时机等方面尚存在一定的争议。

笔者认为，对于疑难或少见FUO病例而言，PET-CT的应用应相对更加积极，以便更好地发挥其良好的"定位"价值，为后续诊断提供方向；在患者无明确的临床征象提示可能病变的部位时(尤其是在临床考虑为无法明确病变部位的病灶性感染或淋巴造血组织疾病的可能性较大时)，不宜盲目地采用传统CT或MRI技术进行"从头到脚"逐个部位的扫描筛查，可以优先考虑选择PET-CT检查；此外，PET-CT检查的阴性结果对病情的诊断亦可能具有重要的参考价值，有助于排除或降低某些疾病的可能性(如骨或关节感染、非结外侵犯的恶性淋巴瘤、实体肿瘤或深部感染灶等)，从而缩小疾病的疑诊范围。

2．积极应用侵入性诊疗手段，获取并合理使用确诊所需的检验样本：

对于疑难或少见FUO患者而言，获得病原学、免疫学、病理学和分子生物学证据是确立最终诊断的基石。而获得这些证据的前提是得到恰当的检测样本，除包括通过非侵入性操作可以取得的样本(如血液、痰、尿、粪)外，疑难病例获得确诊则往往需要通过各类侵入性操作获取相应的体液或组织样本。

2000年，李龙芸等对1953年至1997年《中华内科杂志》刊出的124例发热临床病理(例)讨论病例进行了回顾分析，其中仅8例(6.45%)为生前通过实验室检查确诊，其他患者则是通过组织活检(15例)、开胸探查(5例)、开腹探查(11例)乃至尸体解剖(85例)获得最终诊断。提示，对于疑难病例而言，更应该在前期获得"定位"线索的基础上，依据影像学检查对最值得怀疑的病灶位置的提示，积极通过合理的侵入性操作手段及早获取进一步检验所需样本，以免延误病情。

就某种程度而言，对少见或罕见病因的最终确诊，往往具有一定的偶然性(如菌种的鉴定结果或病理检查结果可能出乎研究者意料之外)，但这也是在遵循FUO诊断规律的基础上的必然收获。

以真菌(如假丝酵母菌、曲霉、毛霉、组织胞浆菌、青霉等)感染所致心内膜炎为例，其临床表现缺乏特异性，反复血培养阳性率低，按照临床思维，往往只能在临床诊断感染性心内膜炎的基础上，根据患者对一般抗感染治疗应答不佳以及患者可能存在的机会感染高危因素(如长期患有糖尿病或营养不良、静脉药瘾、长时间使用广谱抗菌药物者、免疫功能低下或体内留置血管导管、人工瓣膜或起搏器等异物)等情况下，高度怀疑其可能为机会感染性病原体(包括真菌)感染所致，而最终对病原微生物的分离和鉴定则必须依赖手术后病原学检验样本的正确获取及送检。

除了采用传统的开放式手术活检及经皮穿刺活检外，随着临床各项侵入性诊疗技术的发展，各项内镜(胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)、超声内镜和腔镜(腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜等)等技术的合理应用，几乎为获取人体任何部位的体液或组织样本提供了可能。但上述诊疗技术在FUO的诊断中，应根据患者的个体情况对活检部位和活检方法做出合理选择。

以浅表淋巴结活检为例，有研究显示，对于诊断淋巴瘤而言，淋巴结针吸活检的假阴性率显著高于淋巴结摘除活检；对于高度疑诊的患者，需要多部位重复活检，或直接行淋巴结摘除活检；在选择浅表淋巴结的活检部位时，宜尽量选择颈后淋巴结、滑车上淋巴结或锁骨上淋巴结，而尽量避免选取颈前淋巴结、腋窝淋巴结或腹股沟淋巴结，后者更易出现淋巴结非特异性反应性增生。

再如，Whipple病的诊断主要依靠内镜下小肠活检取材后的病理检查以及针对Whipple养障体的免疫学或分子生物学检测。

此外，支气管肺泡灌洗液的细胞学及病原学检查对于某些肺部疾患，如结节病、肺部弥漫性间质性病变(特发性肺纤维化、肺泡蛋白沉积症、风湿性疾病伴肺纤维化和郎罕组织细胞增生症等)、肺部肿瘤以及肺部机会性感染(如肺孢子菌、假丝酵母菌、曲霉、毛霉、奴卡菌等)等，具有良好的辅助诊断价值；但目前国内在FUO的诊断中对支气管肺泡灌洗技术的应用及循证医学研究仍相对不足，值得加以重视。

此外，对上述通过侵入性操作获取的检验样本的合理处理、分配以及选择恰当的检验方法等也是疑难FUO病例诊断中常常被忽视的问题。

例如，受临床思维惯性以及术前与活检取材操作人员沟通不足等因素的影响，获得的活检组织样本往往立刻以甲醛固定后仅送检病理检查，其结果可能错失进一步采取其他诊断检测的机会(如细菌或真菌的直接涂片镜检、病原学分离培养和分子生物学检测等)，既造成了宝贵样本的浪费，又可能延误诊断时机。

因此，对于疑难病例所获取的组织样本，应在严格执行无菌操作流程的前提下，在常规送检病理学检查的同时，留取部分样本深低温保存备检，对于临床怀疑存在病原微生物感染的样本，更应该针对可能的病原体送检相应的涂片、分离培养、免疫学乃至分子生物学检测。

近年来分子生物学技术的快速发展，为疑难、少见FUO病例(特别是各类感染所致者)的诊断提供了新的手段，也体现了现代医学精准诊断、精准治疗的发展趋势。

例如，人染色体多位点基因突变筛查对于诊断家族型周期热综合征(家族性地中海热、高IgD综合征、肿瘤坏死因子-α受体相关性周期热综合征等)具有良好的辅助诊断价值；通过外周血或骨髓细胞免疫球蛋白重链(IgH)基因、Bcl-2/IgH融合基因和T淋巴细胞受体(T lymphocyte receptor，TCR)基因等基因家族的单克隆重排检测则可作为免疫组织化学和流式细胞技术等的补充，用于淋巴瘤的辅助诊断。

病原微生物的分子生物学诊断技术也为疑难或少见感染所致FUO的诊断带来了极大的便利。

通过特异性引物PCR扩增，结合PCR产物测序(以Sanger法为代表的一代测序技术)或特异性探针杂交等方法，可以对某一疑诊的特定病原体进行鉴定。而针对细菌、真菌或寄生虫等的基因组中某些保守序列(其中含有可用于菌种或虫种鉴定的可变区)设计通用引物，并通过PCR产物测序或限制性片段多态性(restriction fragment lengthpolymorphism，RFLP)分析等方法，则可以实现对上述病原微生物的分类鉴定。

例如：细菌的16S核糖体RNA(rRNA)基因(16S rDNA)序列存在于几乎所有细菌的基因组中，具有高度保守性，通过针对其进行的通用引物PCR扩增及产物分析，可以实现对未知细菌的检出和分类鉴定；而分枝杆菌的IS6100插入序列检测可用于区分结核分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌感染(后者不含有该插入序列)，而利用16S rDNA以及16S～23S rDNA内转录间隔区(internal transcribed spacer，ITS)序列，则可以实现对非结核分枝杆菌的菌种鉴定。同样，真菌18S rDNA以及ITS等也可以用于其种属的鉴定，在此不作赘述。

近年来，二代测序技术(NGS)的临床应用为人类遗传疾病、实体肿瘤、血液肿瘤以及感染性疾病的筛查提供了高效而相对简便的手段。

2014年Wilson等报道了1例14岁免疫功能低下伴中枢神经系统感染患儿，经脑脊液NGS检测结合特异性PCR测序验证，诊断为神经系统钩端螺旋体病。

目前国内外已有少量利用NGS技术协助中枢神经系统少见病原体(如钩端螺旋体、疱疹病毒、结核及非结核分枝杆菌、李斯特菌等)感染及疑难FUO病例(如立克次体、利什曼原虫感染、布鲁菌感染等)诊断方面的报道。

从理论上来说，NGS具有高通量、高效率的优势，几乎可以实现"全病原体"检测，对疑难或复杂FUO的诊断必然会带来很大的帮助。

但是，其检测成本相对较高，检测结果庞杂且易受体内常居菌或其他混杂感染病原体的影响，必须结合临床做进一步严格确证；而且，当真正的致病病原体基因丰度较低时，由于基因扩增中的竞争抑制，也可以出现假阴性结果；此外，对NGS海量的测序结果(reads)的准确判定还依赖于不断完善的生物信息学分析软件开发以及适合中国人群特征的本地化病原体核酸数据库的建设。

目前该技术尚缺乏大样本的临床验证和临床标准化应用规程，在我国尚未被批准应用于临床。

综上所述，对疑难及少见FUO病例的诊断必须依赖广泛的多学科合作，这不仅涉及院内各临床及辅诊科室之间的合作，也需要不同医疗机构、研究机构、疾病预防控制机构乃至商业化诊断检验机构之间的跨平台合作。归纳此类病人的鉴别诊断要点，大致可以用以下十六个字概括："拓宽思路、合理定位、积极取材、精准诊断" 。

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